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Mitgliedsantrag

Name: .................................. Vorname: ..............................

Beruf: ................................... Telefon: ...............................

geboren am: ............................ in .......................................

Wohnort: ............................... Strasse: ................................

Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft in der Freien Wählergruppe Hochstadt e. V.
Die Satzung vom 16.3.2000 erkenne ich an.

76879 Hochstadt, den  ............................................                    .................................................................

Datum                                              Unterschrift

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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Hiermit ermächtige ich die FWG Hochstadt e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen
- wegen jährlicher Mitgliedsbeitrag FWG ( z.Z. 7,50 Euro) - bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos bei

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genaue Bezeichnung der Bank

Bankleitzahl: .......................................................................  Konto Nr.: ...........................................................................

durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.)  keine  Verpflichtung zur  Einlösung.  
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

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Datum                                          Unterschrift

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Bitte ausdrucken, ausfüllen und senden an:
Peter Theis, Hainbachring 16, 76879 Hochstadt

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